Dupuytren´sche Kontraktur



Die Dupuytren´sche Kontraktur ist eine ursächlich unklare Erkrankung, die Männer bevorzugt betrifft. Eine geographische Verteilung ist nachweisbar. Während sie bei Afrikanern eine Rarität darstellt, tritt die Erkrankung bei Nordeuropäern vermehrt auf. Eine familiäre Häufung ist gesichert.
Der Name kommt von einem der Erstbeschreiber, Baron Guillaume Dupuytren, einem französischen Chirurgen, der die Erkrankung 1831 in Paris vorstellte.


Beschwerden


Es handelt sich um eine gutartige Erkrankung der sogenannten Palmaraponeurose, einer Bindegewebsschicht in der Hohlhand. Die im Volksmund gebräuchliche Bezeichnung „Sehnenverkürzung“ ist daher nicht korrekt, da die Beugesehnen nicht betroffen sind. Es kommt zunächst zu einer knotenartigen Verdickung, die dann in eine strangförmige Veränderung übergehen kann, die ein vollständiges Strecken der betroffenen Finger zunehmend verhindert. Das Einteilung erfolgt nach Ausmaß der Beugekontraktur bzw. des Streckdefizites in 4 Grade (siehe Abbildung). Der Befall der Hand ist am Kleinfinger am häufigsten und wird seltener zum Daumen hin. Der Verlauf ist von Patient zu Patient unterschiedlich. Die Krankheit kann sehr schnell fortschreiten und zu einer schweren Beeinträchtigung der Handfunktion führen, andererseits aber auch nur eine geringen Knotenbildung in der Handfläche aufweisen und jahrelang unverändert bleiben. Die Knoten sind meist schmerzlos, können aber bei einer gewissen Größe, vor allem beim handwerklich Tätigen durch Druck Beschwerden verursachen.


Therapie


Die Krankheit ist nicht heilbar!
Auch wenn das gesamte erkrankte Gewebe entfernt wurde, besteht das Risiko des erneuten Auftretens (Rezidiv) am operierten Finger oder das Auftreten an anderen. Das Ausmaß der Veränderungen bestimmt die Behandlung.
Eine einfache Knotenbildung in der Handfläche sollte nur beobachtet werden. Erst wenn die Stränge auf den Finger übergreifen und es zu einer funktionell störenden Beugung kommt, besteht die Indikation zur chirurgischen Behandlung. In der Regel gelten 30° Streckdefizit als grober Richtwert. Umso ausgeprägter die Kontraktur ist, umso aufwendiger, risikoreicher und weniger Erfolg versprechend ist die Behandlung. Insbesondere die kleinen Fingergelenke steifen aufgrund der anhaltenden Bewegungseinschränkung durch eine Schrumpfung der Gelenkskapsel und der Seitenbänder ein.


Operation


Die Operation ist nach wie vor das Standardverfahren. Sie erfolgt in ultraschallgezielter, axillärer Plexusanästhesie. Hierzu wird ein Lokalanästhetikum zu den Armnerven im Achselbereich apliziert, sodass der Arm „einschläft“. Es wird das Blut mit einer elastischen Binde aus der Hand ausgewickelt und am Oberarm eine Druckmanschette angelegt (Blutleere). Der Operateur trägt beim Eingriff eine Lupenbrille, um die sehr kleinen Nerven und Gefäße nicht zu verletzen.
Bei der Operation wird das erkrankte Gewebe einfernt. Häufig sind zum Wundverschluss kleine Hautlappenplastiken (sog. Z-Plastiken) erforderlich. Bei einer länger bestehenden Beugung des mittleren Fingergelenkes ist oft auch eine chirurgische Lösung des Gelenkes (sog. Arthrolyse) erforderlich.
Besondere Ansprüche stellen die sog. Rezidiv-Operationen, da hier durch die vorhergehenden Eingriffe narbige Veränderungen vorliegen, die die Präparation der Gefäß- und Nervenstrukturen erschweren.
Möglichst bald nach der OP wird mit Handtherapie begonnen, die gelegentlich auch über einen längeren Zeitraum erforderlich ist. Eine spezielle Schiene für die Nacht kann das operativ erzielte Ergebnis noch verbessern.


Enzymatische Stranglösung durch Kollagenase Injektion (Xiapex®)


Im Mai 2011 wurde dieses neue Medikament nach zehnjähriger Forschung in den USA zugelassen. Hierbei wird ein Enzym in den Strang der Dupuytren´schen Kontraktur injiziert. Diese Kollagenase „verdaut“ den Strang, andere Gewebe werden geschont. Nur Sehnen können mit angegriffen werden, weshalb eine exakte Applikation wichtig ist. Nach 24 Stunden kann der Strang aufgedehnt werden. Er zerreißt mit einem oft hörbaren Geräusch. Das erfolgt in Lokalanästhesie. Kleine Hautrisse können in etwa 10% auftreten, verheilen aber problemlos. Schwellungen und Blutergüsse finden sich häufig. Eine Nachtlagerungsschiene für 4-12 Wochen wird angefertigt. Die Hand kann in der Regel sofort wieder eingesetzt werden, wobei schwere Belastungen anfangs noch zu meiden sind. Ein wichtiger Vorteil ist, dass keine Narben verbleiben und, je nach Beruf, keine wesentliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit eintritt. Ein geringer Nachteil ist die Tatsache, dass das Stranggewebe teilweise in der Hand verbleibt. Die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens (Rezidivrate) liegt, wie nach der Operation, etwa bei 30% nach 3 Jahren.
Diese Behandlung wird derzeit von den Krankenkassen leider noch nicht bezahlt.


Perkutane Nadelfasziotomie (PNF)


Eine weitere Alternative stellt die perkutane Nadelfasziotomie dar. Sie wird hauptsächlich in Frankreich angewandt. Ich führe sie nur in Ausnahmefällen durch, insbesondere, da ich von der Injektionsbehandlung mit Xiapex® sehr überzeugt bin. Bei der PNF wird der Strang in örtlicher Betäubung in mehreren Etagen mit einer Kanüle durchstochen, bis es zur Zerreißung kommt. Die Rezidivraten werden als höher als bei den oben genannten Verfahren angegeben.