Handgelenksarthrose


Arthrose bedeutet Abnutzung von Knorpel an den gelenkbildenden Flächen der aneinander grenzenden Knochen. Die Arthrose am Handgelenk kann verschiedene Ursachen haben. Am häufigsten entsteht eine Arthrose primär, das heißt ohne dass es eine nachweisbare Ursache gibt. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit bei zunehmender Lebenserwartung einfach immer größer, dass sich die Gelenke mit der Zeit abnutzen. Am häufigsten ist die Rhizarthrose (Sattelgelenksarthrose). In unmittelbarer Nähe liegt das Gelenk zwischen Kahnbein, großem und kleinem Vieleckbein (STT-Gelenk). Auch hier gibt es häufig primäre Arthrosen, die sogenannte STT-Arthrose.
Weitere befallene Gelenkabschnitte sind das Pisotriquetralgelenk (PT-Gelenk) zwischen Erbsenbein und Dreiecksbein und das distale Radioulnargelenk (DRUG) zwischen Speiche und Elle. Eine primäre Arthrose des gesamten Handgelenkes kommt auch vor, ist aber extrem selten.


Abzugrenzen davon sind die sekundären Arthrosen, die durch spezielle Erkrankungen bedingt sind. Solche wären die rheumatoide Arthritis, die Gicht, die Lunatummalazie (Morbus Kienböck), die Infektion des Gelenkes aber auch angeborene Veränderungen (z.B. Madelung-Deformität).
Zu den sekundäre Veränderungen zählen auch posttraumatische Arthrosen, die als Folge von Verletzungen entstehen. Von entscheidender, klinischer Bedeutung sind hier die Folgen einer Radiusfraktur (Speichenbruch), des häufigsten Knochenbruches am menschlichen Skelett, oder des sogenannten karpalen Kollaps, also den Zusammenbruch der Handwurzel. Dies geschieht entweder durch einen übersehenen Bruch des Kahnbeins mit daraus resultierender Pseudarthrose, oder durch einen Bandriss zwischen Kahnbein und Mondbein (skapholunäre Dissoziation), die sowohl eigenständig, aber auch als Begleitverletzung bei Radiusfrakturen auftreten kann.


Beschwerden


Zumeist beginnen die Beschwerden allmählich. Es kommt zu einer zunehmend schmerzhaften Bewegungseinschränkung des Gelenkes, zu einer Verplumpung durch die Verdickung der Gelenkkapsel und der Gelenkschleimhaut und zu knöchernen Anbauten an die Gelenkfläche, die auf Röntgenbildern sichtbar werden. Oft führt auch erst ein Trauma, eine Verstauchung oder Prellung dazu, dass die vorher symptomlose Arthrose Beschwerden macht. Dann ist es oft schwierig zu erklären, dass der aktuelle Unfall nicht die Ursache für die Beschwerden ist.


Diagnose


In der Regel lässt sich die Diagnose einer Handgelenksarthrose aus den Angaben des Patienten und dem klinischen Bild bei der Untersuchung bereits stellen. Ein Handgelenksröntgen in 2 Ebenen zeigt dann das Ausmaß der Veränderungen und die genaue Lokalisation. Zusätzliche Untersuchungen wie MRT oder CT können notwendig sein.


Therapie


Die Behandlung der Arthrose am Handgelenk muss ursachen- und patientenorientiert geplant werden. Eine besondere Rolle dabei spielt das Alter des Patienten wie auch die jeweiligen Ansprüche an sein Gelenk. Selbstverständlich stehen auch konservative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Diese reichen von physikalischen Therapiemaßnahmen über eine (teilweise) Ruhigstellung (Orthese) bis zu entzündungshemmenden Medikamenten (NSAR). Das sind allerdings immer nur symptombezogene Maßnahmen. Daher sollte immer eine ursachenbezogene, dann oft operative Option erarbeitet und dem Patienten angeboten werden. Das kann eine gezielte Ausschaltung des betroffenen Gelenkabschnittes durch Entfernung eines Gelenkanteils (Resektionsarthroplastik) oder eine Versteifung (Arthrodese, Teilarthrodese) sein. Die Resektionsarthroplastik ist meist der weniger aufwendige operative Eingriff, der aber in der Regel eine mehr oder weniger ausgeprägte Kraftminderung hinterlässt. Im Gegensatz dazu bietet die aufwendigere Versteifung der betroffenen Gelenkabschnitte (Teilversteifung des Handgelenkes) eine nahezu beschwerdefreie Kraftentfaltung und Belastbarkeit bei gering verringertem Bewegungsausmaß.

Oft kann auch der Zeitpunkt einer aufwendigeren Operation durch eine Denervation aufgeschoben werden. Bei diesem Eingriff werden kleine Nerven, die die Schmerzreize zum Gehirn leiten, im Unterarmbereich durchtrennt. Das Gefühl in den Fingern wird dabei nicht beeinträchtigt. Mit einem längerer Arbeitsausfall muss nicht gerechnet werden. Die zu erwartende Wirkung kann zuvor durch eine Testinfiltration simuliert werden.
Prinzipiell gilt: der Nutzen einer Operation muss für den Betroffenen die Nachteile aufwiegen.


Primäre Arthrosen des Handgelenkes


Rhizarthrose

siehe dort


STT-Arthrose


Bei der Arthrose im Übergang von Kahnbein zu großem und kleinem Vieleckbein (STT-Gelenk), spielt der Anspruch des Patienten an die Belastbarkeit eine wichtige Rolle. Ist der Anspruch nicht mehr hoch, kommen hier resezierende Verfahren, sogenannte Resektionsarthroplastiken zur Anwendung. Meist liegt gleichzeitig eine Sattelgelenksarthrose vor, sodass die Resektionsarthroplastik des großen Vieleckbeines die Methode der Wahl ist. Handelt es sich um einen jüngeren Menschen der sein Gelenk belasten muss, so kommt ein anderes Verfahren zur Anwendung, die STT-Fusion. Dabei werden Kahnbein, großes und kleines Vieleckbein miteinander verschmolzen.


Pisotriquetral-Arthrose


Bei der Arthrose des Gelenkes zwischen Erbsenbein und Dreicksbein (Pisotriquetral-Arthrose) besteht ein Schmerz am beugeseitigen, kleinfingerseitigen Handgelenk, der besonders bei Handgelenksstreckung unter Belastung auftritt, wenn das in die ellenseitige Handgelenksbeugesehne eingebundene Erbsenbein unter Druck gerät. Eine gezielte, klinische Untersuchung kann diese Diagnose sichern. Die einfache Entfernung des Erbsenbeines stellt die unkomplizierte Therapie der Wahl dar.


Sekundäre Arthrose des Handgelenkes


Posttraumatische Arthrose nach Radiusfraktur (Speichenbruch)


In der Behandlungsstrategie der Radiusfraktur galt lange Zeit die konservative Behandlung durch Reposition („Einrenkung“) und Gipsruhigstellung als der Standard. Dies hat sich in den letzten 10 Jahren geändert. Durch die Einführung der winkelstabilen, palmaren Osteosynthese-Systeme existiert heute ein sicheres, schnelles Verfahren, um auch komplexe gelenkbeteiliegende Frakturen zu stabilisieren.
Dennoch entwickeln nach wie vor Patienten eine Handgelenksarthrose nach fehlverheiltem Speichenbruch. Das therapeutische Vorgehen muss individuell abgestimmt werden. Operative Möglichkeiten wären eine Radiuskorrekturosteotomie, RLS-Fusion (Versteifung von Speiche, Kahnbein und Mondbein bei intaktem Mediokarpalgelenk), Handgelenksversteifung bei fortgeschrittener Arthrose, eine Versteifung des distalen Radioulnagelenkes nach Sauve-Kapandji bei Arthrose im DRUG. Oft wir zunächste eine Handgelenksarthroskopie empfohlen, um das genaue Ausmaß des Knorpelschadens zu bestimmen.


Posttraumatische Arthrose beim karpalen Kollapses (SLAC-/SNAC-Wrist)


Ein karpaler Kollaps tritt ein, wenn die körpernahe Handwurzelreihe unterbrochen wird, sei es durch eine nichtverheilte Kahnbeinfraktur (Kahnbein-Pseudarthrose) oder durch einen Riss des SL-Bandes (skapholunäre Dissoziation).
Man stellt sich die Handwurzel als einen unter Spannung stehenden Ring vor, der, wenn er unterbrochen wird, seine innere Spannung verliert. Die Handwurzelknochen der ersten Reihe, insbesondere Kahnbein und Mondbein verlieren ihre korrekte Position und drehen sich. Dadurch kommt es zu einer Fehlbelastung mit resultierender Arthrose. Ziel der Behandlung ist es, die Beschwerden zu lindern und Beweglichkeit zu erhalten. Im Frühstadium, wenn das Gelenk noch gut beweglich ist und die Beschwerden noch im Rahmen des erträglichen sind, besteht die Möglichkeit, eine Denervation durchzuführen. Im späteren Stadium, wenn die Ansprüche an die Belastbarkeit des Handgelenkes nicht mehr hoch sind, kommt in geeigneten Fällen die Entfernung der körpernahen Handwurzelreihe, also von Kahnbein, Mondbein und Dreiecksbein in Frage, der sogenannten Proximal-Row-Carpectomie (PRC). Hier kann ein durchaus gutes Bewegungsausmaß erzielt werden. Vorteil der Methode ist, dass es sich um einen weniger invasiven Eingriff mit kurzer Nachbehandlungszeit handelt. Nachteil der Methode ist eine deutliche Kraftminderung, die oft lange anhält und erst auftrainiert werden muss. Somit kommt diese Operation für jüngere Patienten, die eine gute Kraftentfaltung brauchen, nicht in Frage. In diesen Fällen kommt ein anderes Verfahren, die mediokarpale Teilarthrodese, oder auch Four Corner-Fusion genannt, zur Anwendung. Dabei wird das Kahnbein entfernt und die vier Handwurzelknochen Mondbein, Dreiecksbein, Kopfbein und Hakenbein werden zu einem Block verschmolzen. Es ist nach dieser Operation eine sechswöchige Gipsruhigstellung und eine Metallentfernung nach ca. 12 Wochen nötig. Entscheidender Vorteil ist die bessere Belastbarkeit des Handgelenkes.